第四节 哮喘
哮喘是小儿时期的常见肺系疾病，以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特征，严重者不能平卧。哮指声响，喘指气息，临床上哮常兼喘。本病包括了西医学所称喘息性支气管炎、支气管哮喘。本病发作有明显的季节性，以冬季及气温多变季节发作为主，年龄以1—6岁多见。95％的发病诱因为呼吸道感染，发病有明显的遗传倾向，起病愈早遗传倾向愈明显。
古代医籍对哮喘记载甚多，金元之前，多列入喘门，《丹溪心法·喘论》首先命名为“哮喘”。
[病因病机]
本病的发病原因既有内因，又有外因。内因责之于痰饮内伏，与肺脾肾三脏有关，外因主要为感受外邪，接触异气。
小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。肺虚则卫外失固，腠理不密，易为外邪所侵，邪阻肺络，气机不利，津液凝聚为痰；脾主运化水谷精微，脾虚不运，生湿酿痰，上贮于肺；肾气虚弱，不能蒸化水液而为清津，上泛为痰，聚液成饮。痰饮留伏与肺脾肾三脏功能失常有关，尤其责之于肺脾两脏。外因以外感六淫为主，六淫之邪，冬春多为风寒、风热，或秋季乍冷乍热，外邪乘虚入侵而诱发。邪人肺经，引动伏痰，痰阻气道，肺失肃降，气逆痰动而为哮喘。
此外，若接触异气，如异味、花粉、煤烟、羽毛等，或嗜食酸咸甜腻，也能刺激气道，
影响肺的通降功能而诱发哮喘。精神失调和过度疲劳也是小儿哮喘的重要诱因。
哮喘的病位主要在肺，其主要发病机理为痰饮内伏，遇外来因素感触而发，反复不已。发作时，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，气机升降不利，以致呼气不畅，气息喘促，咽喉哮吼痰鸣。邪蕴肺络，肺气壅塞不畅，胸部窒闷。肺气不宣，致心血瘀阻，可致肢端、颜面出现紫绀。邪盛正衰，气阳外脱，可见额汗、肢冷、面色白、脉微等喘脱危候。
由于感邪的不同，体质的差异，所以又有病性上寒热的区别及转化。哮喘反复发作，肺气耗散，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾二阴，则可由实转虚。在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候，如正气来复，内饮蠲化，病有转机，发作可渐减少而趋康复。若痰饮不除，脏气虚弱未复，哮有夙根，触遇诱因又可引起哮喘再次发作，反复发作，致使正气衰减，疾病迁延，缠绵难愈。
[临床诊断]
一、诊断要点
1．常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧，烦躁不安，气急，气喘。
2．有诱发因素，如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。
4．肺部听诊，两肺满布哮鸣音，呼气延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿哕音。
5．血象检查：支气管哮喘，白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。
二、鉴别诊断
哮喘需与肺炎喘嗽相鉴别。哮喘以咳嗽、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症，多数发热，两肺听诊以湿哕音为主。
[辨证论治]
一、辨证要点
哮喘临床分发作期与缓解期。发作时哮吼痰鸣，喘急倚息，以邪实为主。咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红为热性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平，出现肺脾肾三脏不足，以正虚为主。辨别哮喘虚实可从病程长短、全身症状轻重来区别，气短多汗，易感冒多为气虚；形寒肢冷面白，动则心悸为阳虚；消瘦乏力、盗汗面红为阴虚。
二、治疗原则
本病的治疗，发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实、寒热夹杂分别随证施治。缓解期治以扶正，调其脏腑功能。由于哮喘的病因复杂，采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。
三、分证论治
（一）发作期
1．寒性哮喘
证候：咳嗽气喘，喉间有痰鸣音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。
分析：风寒外束，痰湿阻肺。风寒在表，故恶寒无汗，鼻流清涕；痰湿内阻，阳气不能宣畅，故面色淡白；湿痰阻络，气道受阻·，故咳嗽气喘，吐白沫痰；痰气相搏，喉间可闻哮鸣音。
方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药：麻黄、桂枝宣肺散寒，细辛、干姜温肺化饮，白芥子、苏子、莱菔子行气化痰，白芍药、五味子敛肺平喘。
咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；哮吼甚加地龙、僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全瓜蒌通腑涤痰。
2．热性哮喘
证候：咳嗽哮喘，声高息涌，咯痰稠黄，喉间哮吼痰鸣，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
分析：外感风热，引动伏痰。痰热蕴阻，肺气失肃，故咳嗽哮喘，声高息涌，咯痰稠黄；外感风热，故身热面赤，咽红口干。
治法：清肺化痰，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤加味。常用药：麻黄、生石膏宜肺清热，杏仁、葶苈子、桑白皮泻肺降逆，苏子化痰，生甘草调和诸药。
喘急者加地龙、胆南星涤痰平喘；痰多者，加天竺黄、竹沥豁痰降气；热重者加虎杖、栀子清热解毒；便秘者，加全瓜蒌、大黄降逆通腑。
3．外寒内热
证候：恶寒发热，鼻塞喷嚏，流清涕，咯痰粘稠色黄，口渴引饮，大便干结，舌红，苔薄白，脉滑数。
分析：表寒未清，内已化热。风寒在表故见恶寒发热，打喷嚏，流清涕；口渴引饮，吐痰粘稠色黄，便秘为里有痰热之象。
治法：解表清里，定喘止咳。·
方药：大青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、生姜温肺平喘，生石膏清里热，生甘草和中，白芍、五味子敛肺。
热重者，加黄芩、鱼腥草清肺热；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮泄肺热；痰热明显者，力D地龙、僵蚕、黛蛤散、竹沥清化痰热。
4．肺实肾虚
证候：病程较长，哮喘持续不已，动则喘甚，面色欠华，小便清长，常伴咳嗽、喉中痰吼，舌淡苔薄腻，脉细弱。
分析：正虚邪恋，虚实夹杂。痰热阻肺，肺气失宣，故咳嗽，喉间痰吼；肾虚不纳，故病程迁延，哮喘反复，动则喘甚。
方药：射干麻黄汤合都气丸加减。常用药：麻黄、射干平喘化痰，半夏、款冬、紫菀清肺化痰，细辛、五味子敛汗平喘，山茱萸、熟地益肾，淮山药、茯苓健脾化痰。
动则气短难续，加胡桃肉、紫石英、诃子摄纳补肾；畏寒肢冷，加补骨脂、附片行气散寒；痰多色白，屡吐不绝者，加白果、芡实补肾健脾化痰；发热咯痰黄稠，加黄芩、冬瓜子、金荞麦清泄肺热。
（二）缓解期。
1．肺脾气虚
证候：气短多汗，咳嗽无力，常见感冒，神疲乏力，形瘦纳差，面色苍白，便溏，舌淡，苔薄白，脉细软。
分析：肺卫不固，脾运失调。肺主表，卫表不固故多汗，易感冒。肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力。脾主运化，脾虚运化失健故纳差，便溏，失于充养则形瘦。
方药：人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药：人参、五味子补气敛肺，茯苓、白术健脾补气，黄芪、防风益气固表，百部、橘红化痰止咳。
汗出甚加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；痰多加半夏、天竺黄化痰；纳谷不香加神曲、谷芽消食助运；腹胀加木香、．枳壳理气；便溏加山药、扁豆健脾。
2．脾肾阳虚
证候：面色光白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短心悸，腹胀纳差，大便溏泻，舌淡苔薄白，脉细弱。
分析：脾肾两虚，摄纳无权。脾虚失运则见腹胀纳差，大便溏泻。肾虚失纳，见面色光白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短。
方药：金匮肾气丸加减，常用药：附子、肉桂温肾补阳，山茱萸、熟地黄补益肝肾，淮山药、茯苓健脾，胡桃肉、五味子、白果敛气固摄。
虚喘明显加蛤蚧、冬虫夏草补肾敛气；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟丝子补肾固摄。．
3．肺肾阴虚
证候：面色潮红，咳嗽时作，甚而咯血，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌红苔花剥，脉细数。
分析：肺肾两亏，阴虚内热。久病肺肾两亏，故消瘦气短，咳嗽时作，夜尿多。阴虚内热，故面色潮红，夜间盗汗，手足心热。
治法：养阴清热，补益肺肾。
方药：麦味地黄丸加减。常用药：麦门冬、百合润养肺阴，五味子益肾敛肺，熟地黄、枸杞子、山药补益肾阴，丹皮清热。
盗汗甚加知母、黄柏、瘪桃干清热敛汗；夜间呛咳加百部、北沙参养阴止咳；咯痰带血加阿胶、白芍养阴止血；潮热加青蒿清虚热。
[其他疗法]
一、中成药剂
二、经验方
1．干地龙粉，每次3g，1日2次，装胶囊内开水吞服。用于热性哮喘。
2．麻黄、五味子、甘草各30s。研细末，分成15包，每次1包，1日2次，开水冲服。用于热性哮喘。
3．生晒参60g（党参加1倍），蛤蚧（去头足）2对，麻黄ms，杏仁10g，炙甘草50g，生姜60g，红枣10g，白果肉100so浓煎3次，滤清汁加冰糖500g，收膏。每日早晚各1汤匙，开水冲服。用于哮喘缓解期以气短为主者。
三、外治疗法
白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12So共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。
用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2-4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，连用3年。‘
四、针灸疗法
发作期，取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3-4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。
[预防护理]
一、预防
1．重视预防，避免各种诱发因素，适当进行体格锻炼，增强体质。
2．注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出应带口罩。尤其气候转变或换季时，要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。
3．发病季节，防止活动过度和情绪激动，以免诱发哮喘。
二、护理
1．居室宜空气流通，阳光充足。冬季要和暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
2．饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物，以免诱发哮喘。
[文献摘要]
《万氏秘传片玉心书·哮喘门》；“哮喘之症有二，不离痰火。有卒感风寒而得者，有曾伤盐水而得者，有伤醋汤而得者，至天阴而发，连绵不已。轻则用五虎汤一帖，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法。若要断根，常服五圣丹，外用灸法。”
《幼科释迷·咳嗽哮喘》：“大都幼稚，多吃咸酸，渗透气脘，一遇风寒，便窒壅道路，气息喘促，故多发于冬秋。必须淡饮食，行气化痰为主。禁凉剂，恐风邪难解也。禁热剂，恐痰火易升也。苏子、枳壳、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山栀，皆治哮必用之药。”
[现代研究]
周明君．加味定喘汤治疗儿童哮喘106例．新中医1995；（5）：25
儿童哮喘发作期以邪实为主，治当祛邪，临床辨证虽有寒热之分，但以热性为多，治当清肺化痰，止咳平喘。
自拟加味定喘汤由（摄生众妙方》中定喘汤加生石膏、地龙组成。方以麻黄宜肺解表，开泄肺气；白果敛肺定喘，苏子、杏仁、法半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰；桑白皮、黄芩清泄肺热。加生石膏、地龙既能达到清泻肺热的作用，又能增强平喘止咳之功效。诸药合用，邪从表解，热清痰除，气道通畅，喘鸣自愈。以此方治疗106例儿童哮喘；临床治愈66例，好转32例，无效8例，总有效率为92．5％。
张湘屏．健肺丸防治儿童哮喘复发的临床研究．中国中西医结合杂志1997；17（4）：204
为进一步探讨中医药防治儿童哮喘复发及其作用机理，采用扶正固本、活血通络法研制了健肺丸，观察儿童哮喘56例，并与酮替酚治疗的30例作对照。观察组缓解期口服健肺丸（含黄芪、太子参、山药、肉苁蓉、当归、赤芍、莱菔子、威灵仙、甘草等组成，每丸含生药6s），3-6岁每次1-1．5丸，7—12岁每次2丸，每日2次，1个月为1个疗程，2-3个疗程为限。发作期加中药煎剂，热喘口服定喘方（炙麻黄6-12g，白果、杏仁、黄芩、桑白皮，葶苈子、僵蚕各10s，乌梅、甘草各3g）；寒喘以定喘方去黄芩加细辛1-3g；水煎浓缩至100-150mL，分2-3次口服，每日1剂，连用3天。对照组缓解期口服酮替芬，3-6岁每次0．5-lmg，7—12岁每次lmg，均每日2次，连服2-3个月。发作期各组均随访2年，结果总有效率观察组（91．10％）优于对照组（60．0％），P<0．01。血清1gA、1gG、E花环的含量用药后明显提高，且优于对照组（P<0．01）。同时肺阻抗血流图之波幅，在心肌指数明显增高（P<0．01），而肺动脉压及肺外周阻力明显下降（P<0．01），因而认为本晶可能通过增强患儿机体免疫功能，改善肺微循环障碍，以控制气道慢性炎症和降低气道高反应性，达到防治本病复发的目的。