第四节 产后发热
产褥期内,出现发热持续不退,或突发高热寒战者,称为“产后发热”。
【病因病机提要】
本病多由邪毒侵袭,或外感六淫,或瘀血阻滞,或饮食失节,或气血亏虚,劳倦恨热而致。
一、邪毒侵袭 产后胞宫空虚,邪毒乘虚侵染,正邪相搏,发而为病。
二、外感六淫 新产之后,营卫俱虚,腠理不固,六淫邪气乘虚侵袭,正邪相争,营卫不和,发而为病。或季节炎热,暑热冒犯,耗气伤津,发而为病。
三、瘀血阻滞 产后恶露不畅,瘀血停滞,气机受阻,营卫不调,发而为病。
四、饮食积滞 产后饮食不节,过度饱食,以至气机阻滞,食积化热,发而为病。
五、营阴亏虚 素体血虚,或产时亡血伤津,虚阳外浮;或营阴亏虚,虚热内生,发而为病。
六、气虚发热 素体脾虚,运化失司,谷气下流,郁而为热,发而为病。
【辩证施治】
本病发于产褥期内,尤以新产后为多见。若因产时过度疲劳,阴血骤虚,产后之初,出现轻微低热,且不伴有其它症状,一天以内不治而退者,不作病论。
本病临床有虚实之分,虚证一般发热不甚高,多为低热。若发热寒战,伴小腹疼痛拒按,恶露臭秽,甚见高热神昏惊厥者,多为邪毒侵袭,此属产后危重证之一,当予特别重视,若寒战时作,恶露量少有块,小腹疼痛拒按者,多为瘀血阻滞;若发热恶寒,肢体酸疼,咳嗽清涕者,为外感发热;若季节炎热,身热汗多,心烦口干,倦怠乏力者,多为中暑发热;若见低热起伏,午后较甚,自汗盗者,多为营阴亏虚;若见低热自汗,头晕乏力者,多为气虚发热。
治疗时,应顾及产后多虚多瘀的情状,治以调气血,和营卫为主,不可过于发表攻里。宜随机应变,辩证施治,勿犯虚虚实实之戒。
一、邪毒侵袭
「主证」 新产之后,发热寒战,小腹疼痛拒按,恶露臭秽,其色紫黯或如败酱,阴部红肿,伴见一组里热⑻之症。
「病机」 邪毒侵袭、火热内盛。
「方药」 五味消毒饮(《医宗金鉴》)合清化饮(《景岳全书》)加味。
银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 赤芍 麦冬 丹皮 茯苓 黄芩 生地 石斛 益母草 桃仁 红花
方中银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄芩清热解毒;赤芍、丹皮凉血活血;生地凉血养阴;桃仁、红花、益母草活血行瘀;麦冬、石斛益阴生津;茯苓淡渗利湿。
若见高热便秘,小腹剧痛,恶露不畅,臭秽难闻者,此为邪毒瘀血搏结胞中,治宜解毒泻热,行瘀散结,方易大黄牡丹汤(《金匮要略》)加味。
大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜子 芒硝 红藤 败酱草 鱼腥草 连翘
方中大黄、芒硝清热散结;牡丹皮、桃仁活血行瘀;红藤、败酱草、鱼腥草、连翘清热解毒;冬瓜子排脓消痈。
若见高热不退,烦躁不安,神昏谵语,发斑,口干舌燥,甚则四肢抽搐,脉洪数,舌红苔黄者,此为气血两燔之象,治宜清热解毒,凉血泻火。方用清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。
生石膏 生地 犀角 黄连 栀子 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘 甘草 丹皮 竹叶 银花 紫花地丁 钩藤 地龙
方中石膏、知母清热泻火;黄连、黄芩、栀子、连翘、银花紫花丁清热解毒;犀角、生地、赤芍、丹皮凉血散瘀;钩藤、地龙熄风止痉;玄参清热解毒、滋阴凉血;竹叶清心利尿;甘草调和诸药。
若恶圳不畅,瘀阻较甚者,方中去知母、玄参、出血较多,或见吐血衄血者,酌加紫草、侧柏叶;神昏者,可先用安宫牛黄丸(“妊娠痫证”)或紫雪丹开窍。
紫雪丹(《和剂局方》)
石膏 寒水石 磁石 滑石 犀角 羚羊角 青木香 沉香 玄参 升麻 甘草 朴硝 硝石 麝香 朱砂 黄金 丁香
本证病势危急,必要时应中西医结合抢救。
二、外感发热
本证各型在治疗时宜中病即止,不必尽剂,一般服药两剂。
「治法」 疏散风寒,养血调营。
「方药」 正柴胡饮(《景岳全书》)合四物汤(《和剂局方》)加味。
柴胡 防风 陈皮 白芍 甘草 生姜 当归 川芎 熟地 紫苏 荆芥 杏仁
方中白芍、当归、川芎、熟地养血和营;柴胡透表退热;防风、生姜、紫苏、荆芥疏散风寒;杏仁宣肺止咳;陈皮理气化痰;甘草健脾和中。诸药合用,共凑疏散风寒,养血调营之功。
「治法」 疏风清热,养血和营 。
当归 川芎 白芍 熟地 连翘 银花 桔梗 薄荷 竹叶 生甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 芦根
方中当归、川芎、白芍、熟地补养阴血;银花、连翘清热解毒,轻宣透表;荆芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪;桔梗、牛蒡子、生甘草解毒利咽;竹叶、芦根清热后津。
若见寒热往来,口苦咽干,呕恶者,此为邪客少阳之象,治以和解少阳,方易小柴胡汤(《伤寒论》)
方中柴胡透散表热;黄芩清除里热;半夏和中降逆;人参、甘草扶正祛邪;生姜、大枣调和营卫。
「主证」 产时季节炎热,发热汗出,心烦口渴,倦怠乏力。舌红少津,脉虚数。
西洋参 石斛 麦冬 黄连 竹叶 荷梗 知母 甘草 粳米 西瓜翠衣
方中西洋参益气生津;石斛、麦冬养阴生津;西瓜翠衣、荷梗清热解暑;黄连、知母、竹叶清热解毒;甘草、粳米益胃和中。诸药合用,共凑清暑益气,养阴生津之功。
三、瘀血阻滞
「主证」 新产之后,寒热时作,恶露量少,色黯有块,甚或恶露不行,少腹疼痛拒按。舌紫黯有瘀点,脉弦涩。
「治法」 活血化瘀,凉血解毒。
川芎 当归 桃仁 三棱 玄胡 炙甘草 丹参 丹皮 益母草 香附 银花 连翘 鱼腥草
本方为加味生化汤去炮姜、肉桂,加丹参、丹皮、益母草、香附、银花、连翘、鱼腥草
方中川芎、桃仁、三棱、玄胡、益母草活血化瘀;当归、丹参养血活血;丹皮凉血活血;香附理气行滞;银花、连翘、鱼腥草清热解毒;白芍养血敛阴;炙甘草健脾和中;调和诸药。
四、饮食积滞
方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞;半夏、陈皮行气化滞,各胃止呕;茯苓健脾渗湿;连翘、黄连、黄芩清热泻火。
本证服药一般一至两剂,中病即止。
五、营阴亏虚
㈠ 血虚发热
「治法」 益气生血,甘寒除热。
熟地 白芍 川芎 人参 当归 黄芪 地骨皮 乌梅 红枣 山茱萸 柴胡
方中熟地、川芎、白芍、当归养益阴血;人参、黄芪、红枣健脾益气;乌梅、山茱萸柔肝敛阴;柴胡、地骨皮疏解邪热。
㈡ 阴虚发热
「主证」 产后发热,午后尤甚,口喝喜饮,伴见一组阴虚⑺之症。
「治法」 滋阴清热。
方中青蒿清热透邪;鳖甲滋阴退热;生地、白芍凉血养阴;知母滋阴清热;丹皮凉血活血;麦冬养阴生津;女贞子滋阴养血;地骨皮清退虚热。