阳明经下篇（凡外邪已趋少阳，未离阳明，谓之少阳阳明，列于此篇）
西昌喻昌嘉言甫著
黎川陈守诚伯常重梓
凡属正阳阳明之证，病已入于胃腑，故下之则愈。其有胃不实，而下证不具者，病仍在经。在经之邪不解，必随经而传少阳，口苦、咽干、目眩、耳聋、胸胁满痛之证，必兼见一二，故谓之少阳阳明，其实乃是阳明少阳也。
少阳主半表半里，阳明证中才兼少阳，即表里皆不可攻，故例中止用和法。
①阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（原文）
潮热本阳明胃实之候，若大便溏，小便自可，则胃全不实，更加胸胁满不去，则证已传入少阳矣。才兼少阳，即有汗下二禁，惟小柴胡一方，合表里中而总和之，乃少阳一经之正法，故阳明少阳亦取用之，无别法也。
②阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然而汗出解也。（原文）
不但大便溏为胃未实，即使不大便，而见胁下鞕满、呕与舌胎之证，则少阳为多，亦当从小柴胡汤分解阴阳，则上下通和，然汗出，而胎、呕、胁满之外证一时俱解矣。既云津液得下，则大便自行，亦可知矣。此一和而表里俱彻，所以为贵也。
上焦得通，津液得下八字，关系病机最切。风寒之邪，协津液而上，聚于膈中，为喘，为呕，为水逆，为结胸，常十居六七。是风寒不解，则津液必不得下。倘误行发散，不惟津液不下，且转增上逆之势，愈无退息之期矣。此所以和之于中，而上焦反通也。至于杂病项中，如痰火、哮喘、咳嗽、瘰疬等证，又皆火势薰蒸日久，顽痰胶结经隧，所以火不内熄，则津液必不能下灌灵根，而清华尽化为败浊耳。夫人之得以长享者，惟赖后天水谷之气，生此津液，津液结则病，津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者，真庸工也。
③问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（原文）
注谓脾约乃太阳之邪，径趋入胃，而成胃实，贻误千古。详后答门人问脾约论。
附少阳转阳明二证
此与阳明兼带少阳之症迥殊，故另揭出
○4少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。阳明（原文）
病已传到少阳经，而去阳明经远矣。乃从少阳经治法，发汗利小便已，其人方才胃中燥烦实。大便难者，是少阳重转阳明，而成可下之一证也。
○5服柴胡汤已，渴者属阳明也，以法治之。少阳（原文）（此条亦互上条之意，解见少阳。）
○6伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞕者，为阳明病也大便鞕者，。（太阴原文）
脉浮而缓，本为表证，然无发热恶寒外候，而手足自温者，是邪已去表而入里。其脉之浮缓，又是邪在太阴，以脾脉主缓故也。邪入太阴，势必蒸湿为黄，若小便自利，则湿行而发黄之患可免。但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必鞕，因复转为阳明内实，而成可下之证也。
附少阴转阳明一证 ○7少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。少阴（原文）
少阴之证，自利者最多。虚寒则下利清谷，滑脱则下利脓血，故多用温法。此以六七日不大便而腹胀，可见热邪转归阳明，而为胃实之证，所以宜于急下也。
下利则热不结，胃不实，何得谵语耶？此必邪返于胃，内有燥屎，故虽下利而结者自若也。半利半结，所以不宜大承气，而宜于小承气，微动其结耳。
附答客难大意
客有熟仲景之书者，难昌曰：所分阳明三篇，将仲景阳明证中七十四条收尽无遗，大开后人眼目，可谓智矣。只是过矜其智，而掩昔贤之长，鄙见微有不满耳。昌曰：余何敢哉！客曰：王叔和当日编次阳明一经，首列问有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明者何也？仲景答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥，大便难是也。圣言煌煌，子既遵其例，何反后其文耶？昌曰：三段揭首，叔和已误，曷可再误？昌分三篇，不从兹起见也。三篇举以统括七十余条之义，若叔和所列，不过是绝无仅有之一证，以冠篇首，则阳明一经之大旨尽矣。此无难辨者，盖当日之问，乃问三阳经中可下之证，所以答云，太阳阳明之可下者，除是脾约；少阳阳明之可下者，除是发汗、利小便已，胃中燥，大便难。舍此二证，则太阳、少阳必无一定之下法矣。今分三篇，以明太少二阳之不可下，乃以可下之条，混引其端，昌之所不敢出也。又况少阳阳明，所谓发汗利小便已，胃中燥，大便难者，乃是病邪已去阳明，全入少阳，及发汗利小便后，少阳症亦尽罢，其邪不入三阴，重复转到阳明，所以名为少阳阳明，与始先病在阳明，略兼少阳一二者，有何干涉哉？客始为之心折。
附答门人奇问
门人问：治伤寒之法，轨则虽多，必有精一之理可以贯彻终始者，请吾师试举一言以蔽之，可乎？余曰：伤寒之变，千蹊万径，如之何其可以一言括耶？门人曰：如痘疹秘诀，谓起先开盘时，要有根脚，有根脚则浆成；及至灌脓时，要无根脚，无根脚则毒化。此亦片言居要者，吾师曷不仿而言之？余笑曰：若是则姑拟一言，以答子之奇问，亦无难者。凡治伤寒之诀，起先惟恐传经，传经则变生；其后惟恐不传经，不传经则势笃。此二语不识可括其义否？门人踌躇曰：起先惟恐传经韪矣，其后惟恐不传经之说大奇且大创，未之前闻也。余曰：仲景言之再四，但子辈双眸未炯，见同未见耳，何奇创之有耶？仲景云：阳明居中土也，万物所归，无所复传。盖阳明之脉行身之前，邪入其经，则有前经、后经相传之次第；而阳明之腑，乃中州之胃，为水谷之海，脏腑经脉之总司，邪入其中，则无复传次之可言，所以惟有下夺一法，夺其土而邪自不留耳。此仲景于阳明经内，特挈不传之妙理也。又云阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病经十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者不治。此一段至理，千古无人看出，总不识其所言者何事。讵知脉弦浮大而气反短，连腹都满者，邪不传也；胁下及心痛，乃至久按之气不通者，邪不传也；鼻干，不得汗，嗜卧，表里俱困，乃至一身及面目悉蒸为黄者，邪不传也；小便难，有潮热，时时哕者，胃热炽盛，上下道穷，邪不传也；耳前后肿，刺之小差者，内邪不传，乃至外抉其血亦不散，但其肿小差也；外不解，过经十日，留连极矣。所谓万物所归，无所复传者，原为美事，孰知病邪归之而不传，反成如此之危候耶！要知阳明之邪，来自太阳，去自少阳，所以脉续浮者，与小柴胡汤推其邪，使速往少阳去路也；脉但浮，无余症者，与麻黄汤推其邪，使速还太阳来路也。若不尿，腹满，则胃邪内壅，不下行矣；而更加哕，则胃气将竭，愈上逆矣，再有何法可以驱其邪而使之传哉？又云太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，外解已也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤；见脉浮细而嗜卧，邪已尽传于外而解散者，方可无虑。设胸满胁痛，则当与小柴胡汤推之，速往少阳而出；设脉但浮，无余症，则当与麻黄汤推之，速往太阳而出，是皆惟恐其邪之不传，暗伏危机也。必识此意，然后始识仲景用药之故。不然，岂有十余日后而无故张皇，反用麻黄汤之理哉！凡此皆因太少二阳与阳明连贯，故用表法，所谓从外入者，驱而出之于外也。复有表里阴阳之间，正已虚而邪不尽，无可速传之候，仲景用法，悉从外邪不能传出起见。如：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。设不振栗，则邪不能传之于表，而无从得汗可知也。然既云阴阳两停，其传表传里未可预定，所以惟阳脉微者，方是邪不能传表，当从汗之而解；惟阴脉微者，方是邪不能传里，当从下之而解，此其故，甚可思也。若非邪住不传之候，则阳脉微者，当补其阳；阴脉微者，当补其阴矣。岂有反汗之而伤其阳，下之而伤其阴之理哉！又如：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡症仍在者，先与小柴胡汤。服之本当蒸蒸而振，却发热汗出而解矣。乃反加呕不止，心下急，郁郁微烦者，此邪因屡下而入里已深，非一柴胡汤可以尽提之，传出于表，必再与大柴胡汤分提表里之邪。阳邪传阳，阴邪传阴，一举而分解之，始为合法。不然，岂有呕急、郁烦，表症转增，反行兼解其里之理哉！又如：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。乃是说阳分之邪微微结聚，不能传出于表里，故本文即继之曰必有表，复有里也，其旨甚明也。末云可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解，即前证过经十余日，用大小柴胡分提使传之法也。乃知舍此更无可使其传矣。又如：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹。此邪退正虚，而余邪阻滞，不能传散，以致无可奈何也。此时将汗之乎？下之乎？和之乎？温之乎？仲景巧用栀子豉汤，涌载其余邪于上，俾一吐而尽传无余。设非此一法从高而越，有殆而已矣。又如：云食谷则哕；不能食，攻其热则哕；欲饮水者，与水则哕；不能食者，与水则哕，何其言之不一耶？皆是为胃气虚寒，余邪不能传散者，致其叮咛也。更有谷瘅一证，邪热在胃，不能传出，反蒸食而发黄；固瘕一证，胃气虚寒，水停不行，反渗大肠而瘕泄。此三证者，仲景但言证，而不言治，学者倘不透此一关，果何从而施治耶？是则邪之传与不传，所关如此甚钜。乃治伤寒家，初不量邪势之浅深，胃气之厚薄，而贸贸以从事也，实由先圣法则，未经昔贤阐绎，后学漫无入路耳。夫足太阳膀胱，足阳明胃，足少阳胆，皆腑也，何必独归阳明始不传耶？盖膀胱主出，胃主纳，胆不主出纳，所以惟阳明胃为藏纳之地，具载物之体，传经之邪，必归阳明始能消之。若夫胃土告困，不能消邪，则在腑之邪，漫无出路，久之必渐积于本经，其脉必仍转为浮。所以仲景云脉续浮者，与柴胡汤。此中复有奥义，其义维何？即必有表，复有里之说也。胡用柴胡汤提出少阳，俾循经次而传太阴、少阴、厥阴，以尽其邪，乃始得以无患耳。若但浮，无余证，则是有表无里，只用麻黄汤提出太阳，其邪立解，不劳余力矣。得仲景之神者，目击道存，即如天以四时成岁，中土各旺于季月之末，然后木庇其根，火收其焰，金销其肃，水藏其澜，使非传之中土，则木火金水不相连贯，何以化机盈眸不息乎？人之饮食入胃，清气升而浊气降，渣滓不留者，其妙惟在于传。设一日不传，则积滞而不能化矣。至于仙家攒簇五行，东三南二，木火相恋，归于中土；西四北一，金水相亲，归于中土。其妙更在于不传，设传则流散而不能造矣。然则中土之传与不传，足尽天人之蕴，又何疑于医事哉？门人爽然曰：似此剔出伤寒神髓以立言，数之可千，推之可万，恍疑身陟天星津，炯炯光芒，流射肺腑矣，请名之曰伐髓迪光论。
门人问：脾约一症，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫甘受悍妻之约束，宁不为家之索乎？余曰：何以见之？曰：仲景云，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便为难，其脾为约，麻仁丸主之，以是知胃强脾弱也。余曰：脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？子辈日聆师说，而腹笥从前相仍之陋，甚非所望也。仲景说胃强，原未说脾弱，况其所谓胃强者，正是因脾之强而强。盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中之津液日渐干枯，所以大便为难也。设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶？在阳明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗鞕，又恐初鞕后溏，不可妄攻；若欲攻之，先与小承气，试其转失气，方可攻，皆是虑夫脾气之弱，故尔踌躇也。若夫脾约之症，在太阳已即当下矣，更何待阳明耶？子辈傅会前人，以脾约为脾弱，将指吴起之杀妻者为懦夫乎？有悖圣言矣。
门人又问曰：今乃知脾约之解矣。触类而推，太阳阳明之脾约，与少阳阳明之胃中燥烦实、大便难者，同是一症，此其所以俱可攻下耶！余曰：是未可言触类也。因难之曰：邪热自太阳而阳明而少阳，为日既久，烁其津液，大便固当难矣。其在太阳，方病之始，邪未入胃，何得津液即便消耗，而大肠燥结耶？且太阳表邪未尽，又何不俟传经即亟亟润下，而自犯太阳之禁耶？门人不能对。因诲之曰：脾约一症，乃是未病外感之先，其人素惯脾约，三五日一次大便者，乃至感受风寒，即邪未入胃，而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实，但患无津液以奉其邪，立至枯槁耳。仲景大变太阳禁下之例，而另立麻仁丸一法以润下之，不比一时暂结者，可用汤药荡涤之耳。此义从前，凡遇素成脾约之人，亦必俟经尽方下，百无一生矣！故因子问而畅发之。
附问难门人大意
暇日门人聚谈仲景制方之妙，主伯亚旅，天然一定。因问曰：仲景于太阳经中，有兼带阳明经者，其风伤卫，则桂枝汤中加葛根；其寒伤营，则麻黄汤中加葛根。有兼带少阳经者，其风伤卫，则桂枝汤中加柴胡；其寒伤营，则麻黄汤中加柴胡，合、并之病亦然。是则阳明经以葛根为主药，少阳经以柴胡为主药矣。乃少阳经专用小柴胡汤，而阳明一经全不用葛根汤者何耶？门人不能对。因诲之曰：此有二义：太阳而略兼阳明，则以方来之阳明为重，故加葛根；阳明而尚兼太阳，则以未罢之太阳为重，故不用葛根。且阳明主肌肉者也，而用葛根大开其肌肉，则津液尽从外泄，恐胃愈燥而阴立亡，故不用者，所以存津液耳。本经前条有云，阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。是阳脉实者，且不可过汗，其阳脉微者，又当何如耶？仲景所以阳明诸症，全不用葛根之意，益彰彰矣。小儿布痘见点之时，第一戒用葛根，用之则肌窍尽开，一齐拥出。昔贤云见点之后，忌用升麻汤，以升麻汤中有葛根耳。后人误谓见点后忌用升麻，至于葛根反恣用无忌。只遗一汤字，而葛根等兔脱，升麻等雉罹，儿命遭枉，等恒河沙数矣。因与治伤寒，滥用葛根，劫人津液者，并举示戒焉。