陈某,男,58岁。患者半年以来长期咳嗽、咽痒、痰难咳出,无胸闷、气喘,曾自购阿莫西林、罗红霉素口服,效果不显。有中医给予麻黄葶苈子宣肺止咳平喘中药,咳嗽不减。拍胸片为肺纹理增粗,给予头孢类抗生素静脉滴注15天,咳嗽仍不见好转。肝功能、B超、胃镜检查后,发现患有十二指肠霜降溃疡、慢性糜烂性胃炎、轻度脂肪肝、肝囊肿等病,且肝功能AST54U/L(正常40U/L),有轻度异常。经望闻问切,四诊合参,发现患者不仅咳嗽、咽部有痰,而且伴腹胀大便时干时溏,有时胃部嘈杂不适,舌红苔黄,根稍腻,脉弦。经辨证为肝胃不和痰浊阻肺,治以疏肝和胃降气化痰,以四逆汤加减治疗,处方:柴胡10克,枳实10克,赤芍10克,炙甘草10克,黄芩6克,桔梗10克,五味子10克,干姜6克,白芥子10克,莱菔子10克,熟大黄3克,蒲公英15克,苏梗10克,法半夏10克,鸡内金10克。7剂,水煎服,日1剂。

  一周后患者复诊,述服药3剂后,咳嗽明显减轻,晚上能平稳睡眠。守前方,加砂仁6克,再服7剂,咳嗽痊愈。

  按:80%以上咳嗽患者通常首诊呼吸科,临床上该病的治疗也多以宣肺化痰止咳为主,但是无论中医还是西医,都认识到消化系统疾病也可导致咳嗽,在辨证治疗上应加以鉴别。

  中医认为:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”(《素问·咳论篇》)五脏各在一定的时令受病而后传肺脏,如“乘春肝先受邪,乘夏心先受邪,乘秋肺先受邪,乘至阴脾先受邪,乘冬肾先受邪”,诸脏受邪而后传肺致咳嗽。各脏咳又传胃、大肠、胆、小肠膀胱三焦。而六腑又可传五脏,以及脏象间横传,皆可导致咳。“脾为生痰之源,肺为储痰之气”,水湿内停而为痰浊痰浊上乘而蕴贮于肺。该患者咳嗽痰多,伴有大便时干时溏,考虑到脾胃功能失调,津液输布失常而生痰;痰多则阻遏气机肺气被郁,宣降失常出现咳嗽;久病则郁,郁久易化热,郁热炼痰,更加不易咯出,表现出咯痰无力,黏稠难出;舌红黄根稍腻,更加提示中焦湿热积滞,痰热互结;脉弦为肝郁之征,以四逆散为主方加减治疗。

  四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”。“咳者,加五味子干姜各五分”。四逆散疏肝解郁,调理肝脾,加黄芩桔梗载药上行,清肺中湿热;白芥子莱菔子降气化痰,利气平喘,配合熟大黄泻热通降,使肺气清肃下行;加苏梗宽中行气法半夏燥湿化痰,使得痰多不易咯出得以消除;五味子养阴生津润肺,防止肺阴受损;蒲公英解毒清肝热;干姜鸡内金胃消食。

  现代医学也认为持续性咳嗽不仅有常见的呼吸道疾病,还包括鼻分泌物后流、胃食道反流等。胃食道反流性疾病患者多因下食道括约肌无法适当发挥闭锁功能,或某些食物或药物致下食道括约肌松开,而造成胃内的食物或胃液反流,这些含酸的胃液使得食道壁受损,引起咽部异物感和呼吸道不适,出现清嗓或夜眠咳嗽症状,患者常伴有烧心、反酸等症状。经抑酸剂和胃动力药治疗,咳嗽可以得到控制。

  因此,临床上接诊患者时,除听患者的主诉外,还要以整体观念分析病情,寻找发病原因,才能防止误诊误治。


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