王某,男,56岁,某地区金属回收公司干部。患者于2007年11月3日因脑中风出现左半身不遂,在某医院诊断为脑梗死。经治月余,左侧肢体仍活动受限,经服经验方瘫痪康复丹3个月,下肢可独立行走,上肢肌力Ⅱ级,仍在治疗中,复因患乙肝8年,因肚腹胀大,脘腹挛急,纳食量少,下肢浮肿,食后腹胀小便短少,胁肋疼痛曾住院,经中西医治疗后,诸症缓解。最近其腹大如鼓,下肢浮肿,面目发黄,全身黄染,右肋下痛,肋下肿块大而坚实,胸腹壁静脉怒张,肝大在肋下1.5厘米,脾大6厘米,质地较硬。造影为食道静脉曲张。B超、肝扫描均提示:肝硬化、肝脾肿大、腹水征阳性。黄疸160单位,谷丙转氨酶84单位,谷草转氨酶184单位,血清蛋白总量41g/L,白蛋白21g/L,球蛋白28克/L,西医诊断为肝硬化、脾大、腹水。

  中医辨证为肝脾血瘀、瘀毒黄疸、水湿内停。用化瘀退黄汤治疗。

  处方:人参12克,赤芍120克,木香20克,砂仁15克,黄芪30克,川牛膝30克,怀牛膝30克,山慈菇20克,丹参20克,龙葵20克。

  连服7剂,小便量增加,腹水减少,又服10剂。黄疸指数90单位,上方加五味子葛根各30克,山楂30克,继服10剂,精神好转,腹胀消失,饮食增加,面黄有泽,肝脏缩小。继以赤芍大剂量的活血退黄汤加减服用,经3个月的治疗,诸症基本好转。

  活血退黄汤组成:赤芍80~120克,木香15克,砂仁15克,川牛膝30克,怀牛膝30克,茯苓30克,党参15克,黄芪20克,丹参30克,鳖甲30克。

  按  在《伤寒论》“瘀血发黄”、“瘀热发黄”理论指导下,以赤芍为主,自拟活血退黄汤来治疗肝硬化出现黄疸为主症的病症。黄疸的出现是因肝细胞坏死和不能代谢胆红素所致,因此它的出现,可以提示肝细胞衰竭的严重程度。同时也表明肝硬化预后不良,而活血退黄汤赤芍凉血活血为主,并以恢复肝功能的中药改善肝细胞的功能,使肝细胞再生,促进黄疸消退,进一步恢复肝功能,可见黄疸的消退是肝硬化见效的一个重要指标。

  在肝硬化病人中,观察到黄疸并非是湿热寒热发黄,也不属火盛,而是瘀热交结发黄。正如梃所述:“伤寒发黄虽然不一,皆内热而湿或失汗或下渗,以致阴阳经中血热而见,真色于皮肤,谓之瘀热发黄。”陆渊雷曾讲:“黄疸因病原体感染,瘀象又暗,含邪湍之义,胆汁郁滞,人于血循环以后发生黄疸之瘀。”以上论述瘀热和血热为重要原因,因而活血凉血是其治黄疸的大法之一。

  《读书随笔》也提出用化瘀退黄的观点。关于赤芍退黄,在《本草纲目》中记载:“赤芍散邪,能行血中之滞。”《药品化瘀论》论述“赤芍味苦能除滞,酸入肝,专治肝火,益肝造血,清热凉血”的理论,而在医籍中,采用赤芍退黄汤,未见记载。特别用于治疗肝硬化黄疸,前人更未提出,也没有用于临床。笔者在一个偏方中发现赤芍有退黄疸的作用,于是在处方的配制上、药物的剂量上,曾经仔细观察,认真研究,并经过大量实践,发现大剂量的赤芍确有良好的退黄效果,故在治疗肝硬化黄疸中,用赤芍和不用赤芍,效果大不一样。方中以大剂量赤芍活血、凉血、化瘀、退黄;辅以当归牛膝、云茯苓活血利水、通利小便,使胆汁小便而出;木香砂仁丹参理气活血;党参黄芪鳖甲益气散结、健脾扶正,均可促进赤芍的退黄作用。


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