1 糖尿病病机为脾失健运、气机升降失调
脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食物通过 胃的受纳腐熟、脾的运化升清化生水谷精微，内养 五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋骨 。《素问·经 脉别论》曰 : “饮入于胃，游溢精气，上输于脾， 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精 四布、五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常 也。 ”在水谷消化、吸收和输布过程中，脾气健运 和脾气散精起主导作用，是水精四布、五经并行的 关键环节。血液中的葡萄糖属于 “水谷精微”范 畴，有赖于脾气散精转输营养全身 ［6 ］ 。饮食不节、 过食肥甘醇酒厚味、安逸少动、情志失调、忧思劳 虑，均可直接或间接损伤脾胃功能。脾失健运，不 能散精上输于肺，肺失津液则化燥，故口渴多饮， 如明代赵献可 《医贯·消渴论》云 : “脾胃既虚， 则不能敷布津液故渴” 。脾失健运，胃津无源，虚 火内生，则消谷善饥，如明代周之干 《慎斋遗书· 渴》云 : “盖多食不饱，饮多不解渴，脾阴不足 也” 。脾失健运，升降失常，水谷精微直驱膀胱， 则小便味甘，如清代林佩琴 《类证治裁·三消论 治》云 : “小水不臭反甜者，此脾气下脱” 。脾主 四肢肌肉，脾虚不运则乏力消瘦，如 《素问·脏 气法时论》云 : “脾病者，身重，善肌肉痿，足不 收” 。因此，脾失健运、气机升降失调是糖尿病的重要病机之一。 现代医学普遍观点认为，胰岛素分泌缺陷和/ 胰岛素抵抗是糖尿病发病的重要因素。胰腺具有内 分泌功能和外分泌功能，食物中的糖、脂肪、蛋白 质须经外分泌腺分泌的消化酶作用才能被吸收利 用; 胰腺的内分泌功能通过分泌胰岛素，将水谷精 微的主要成分葡萄糖运送到肝脏、肌肉、脂肪等靶 器官，进而分解释放能量供给细胞活动需要，并把 多余的糖合成肝糖原、肌糖原或脂肪。从胰腺的生 理功能看，属于中医学 “脾主运化” “游溢精气” 范畴 ［6 ］ 。因此，脾主运化功能与现代医学的内分 泌代谢密切相关。研究发现，糖尿病患者脾气亏虚 证显著高于阴虚证 ［7 ］ ，脾失健运、脾不散精与胰 岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关，益气健脾方药能 增加胰岛 β 细胞的数目，提高胰岛素敏感性，改 善胰岛素抵抗 ［8 －9 ］ 。清代名医张锡纯指出，消渴病 “其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵( 胰腺) 病， 而累及于脾。盖膵为脾之副脏，……迨至膵病累及 于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水 道则小便无节，是以渴而多饮多溲也” 。此从糖尿 病现代医学发病机制佐证了糖尿病发病与脾失健运 有关。因此，治疗上调理脾胃为本病的重要治法。
2 糖尿病从脾论治可选半夏泻心汤
半夏泻心汤出自汉代张仲景 《伤寒杂病论》 ， 为辛开苦降法的代表方剂，原文记载为 : “伤寒五 六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下 之，……但满而不痛者，此为痞，……宜半夏泻心 汤。半夏泻心汤: 半夏半升 ( 洗) ，黄芩、干姜、 人参、炙甘草各三两，黄连一量，大枣十二枚 ( 擘) ，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再 煎取三升，温服一升，日三服” ; “呕而肠鸣，心 下痞者，半夏泻心汤主之” 。首位注解 《伤寒论》 的金代医家成无己在其 《伤寒明理论》中提出半 夏泻心汤病机为 “胃气空虚，客气上逆” ，属 “胃 虚有热”为病。清代医家柯琴在其 《伤寒附翼》 中提出半夏泻心汤证病机为 “寒热之气互结心 下” ，认为少阳病误下损伤脾胃之阳而生寒，外邪 内陷而为热，寒热互结于中焦而致气机痞塞 ［10 ］ 。 目前多数中医学家均认为，半夏泻心汤病机为中气 虚弱，气机升降失调，寒热互结 ［11 ］ 。半夏泻心汤 以半夏苦辛温燥，散结消痞、和胃降逆为君; 臣以 干姜之辛热以温中散寒，助君药温胃消痞以和阴， 黄芩、黄连之苦寒泄热开痞以和阳; 佐以人参、甘 草、大枣甘温益气补中虚; 甘草调和诸药，又兼为 使药。组方寒热并用以调脾胃阴阳，辛开苦降以复 脾升胃降，补泻兼施以调脾胃虚实，去滓再煎以使 药性和合，为治疗寒热互结痞满的经典名方。 消渴病虚实夹杂，标本同病，病机多以脾胃功 能失调，气机升降失常，或脾虚胃强、脾虚生湿、 胃强生热、寒热错杂为特点。脾胃同居中焦，以膜 相连，脾体阴而用阳，喜燥恶湿，以升为健，胃体 阳而用阴，喜润而恶燥，以降为和，两者纳化相 得，升降相因，燥湿相济，正如叶天士云 : “太阴 湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安” 。因此， 调理脾胃治疗糖尿病需重视顾护脾胃升降，升清降 浊之法同用，又润燥兼顾，注重温燥升运同时兼顾 甘凉濡润，同时虚实同调，补虚不忘实、治实不忘 虚 ［12 ］ 。半夏泻心汤运用辛开苦降法，将辛温药与 苦寒药配伍组方，辛则升清，苦则降浊，辛开苦降 调畅中焦之气，宣通三焦气机，使气机升降正常， 则可恢复脾升胃降之职; 同时，性温可温中散寒， 性寒可清解胃火，温脾清胃，两相结合，阴阳并 调，温而不耗胃阴，寒而不伤脾阳，切中脾胃疾病 寒热错杂病机 ［13 ］ 。半夏泻心汤证以中气虚弱为本， 本方除运用辛开苦降法外，尚应用甘调法，以甘温 之人参、甘草、大枣益气补中兼生津液。全方补虚 与泻实兼顾，祛邪不伤正，补虚不忘实，且温燥同 时不忘顾护阴津，润燥兼顾。由此可知，半夏泻心 汤辛开苦降甘调，复脾胃升降，虚实并治，寒热同 调，切中消渴病脾胃功能失调、气机升降失常、脾 虚胃热之病机，实则调理脾胃治疗糖尿病之有效 方剂。
3 半夏泻心汤治疗糖尿病作用机制研究
目前半夏泻心汤治疗糖尿病作用机制研究较 少。有研究发现，半夏泻心汤中各单味药对胃肠道 具有一定保护作用，全方具有修复胃黏膜，抗炎、 抗幽门螺杆菌，双向调节胃肠功能，均衡胃动力及 调节肠黏膜免疫的药理作用 ［14 －15 ］ 。中医脾胃功能 与肠道菌群平衡、胃肠内分泌功能密切相关 ［16 ］ 。 肠道菌群失调与肥胖、胰岛素抵抗、肠道激素失 调、肠道屏障破坏有关，直接或间接影响糖尿病发 生发展 ［17 ］ 。研究发现，健脾类中药可调整肠道菌 群失衡 ［18 ］ 。胃肠内分泌激素失调亦是糖尿病发病 的重要机制，实验研究发现，半夏泻心汤能够调节 脾虚大鼠胃肠内分泌功能 ［19 ］ ，降低糖尿病大鼠血 糖，调 节 胃 肠 内 分 泌 激 素 包 括 减 少 活 性 肠 肽( VIP) 、生 长 抑 素 ( SS) 分 泌 和 增 加 胃 动 素 ( MOT) 、P 物质 ( SP) 分泌 ［20 ］ 。临床及实验研究 发现，理脾中药复方可以促进血清胰升糖素样肽- 1 ( GLP- 1) 分泌 ［21 －22 ］ ，故半夏泻心汤调理脾胃、调 和胃肠，对胃肠内分泌激素包括 GLP- 1 可能具有 一定影响。脾主运化功能与胰腺生理功能密切相 关，实验研究显示半夏泻心汤从脾论治糖尿病可以 改善胰岛素抵抗，提高葡萄糖转运蛋白和增强组织 对葡萄糖转运合成的作用 ［23 －24 ］ 。可见，半夏泻心 汤可能从多靶点治疗糖尿病，其作用机制可能与调 节肠道菌群、胃肠内分泌激素，增加胰岛 β 细胞 数目和改善胰岛 β 细胞功能有关。
4 半夏泻心汤治疗糖尿病的临床应用特征
我们临床发现，以本方为基本方调理脾胃治疗 脾虚失运、气机升降失调、寒热互结之糖尿病，其 方证特征为心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下 利，舌苔薄黄而腻，脉弦滑无力。患者伴有腹胀、 腹痛、反酸、烧心等其他消化系统症状时亦有较好 疗效。临床发现凡适用半夏者，其面色多黄暗缺少 光泽，或虽有光泽而多面垢腻或面虚浮，其人易于 恶心，感觉过敏，尤其是咽喉部常有异物感，患者 口内常有涎沫、口内黏腻，口干不欲多饮 。《得配 本草》 谓 : “干姜，入手少阴、足太阴经气分，…… 功用主治: 温中逐寒，回阳通脉。治心腹冷痛，吐 泻，肢冷脉微，寒饮喘咳，风寒湿痹……” ，方中 应用干姜，上可见口干不欲饮或饮不多、恶心呕 吐，中则不能饮冷、腹部胀满疼痛，下则大便溏泄 不调。方用黄芩、黄连则可有心中烦、口渴欲饮或 易饥、恶心呕吐、痞满下利、小便黄 。 《神农本草 经》云 : “人参，味甘微寒，主补五脏，安精神、 定魂魄、止惊悸……” ，方用人参辅以甘草、大枣 补中益气，患者可有脾气虚损表现，如乏力疲倦、 体重下降。古有 “胖人多气虚 ”“肥人多痰湿”之 说，研究发现，半夏泻心汤辛开苦降治疗肥胖 2 型 糖尿病，降糖减脂效果优于玉女煎滋阴清热治疗， 半夏泻心汤适用于肥胖 2 型糖尿病 ［25 ］ 。失眠是血 糖控制不佳的影响因素，与脾胃不和密切相关，半 夏泻心汤对于糖尿病伴失眠者亦佳 ［26 ］ 。临床应用 半夏泻心汤治疗糖尿病，要根据寒热错杂、升降失 调、阴阳失衡的主次和痰湿化热、郁火和病邪壅闭 的轻重，确定辛开和苦降药物剂量轻重; 同时，糖 尿病基本病机为脾胃功能失调，病久往往产生多种 病理产物，如痰湿、水饮、瘀血等，可酌情配伍祛 痰、化湿、利水、活血之品，尤其要重视早期和全 程灵活应用活血通络法，防止糖尿病并发症发生 发展。
5 验案举隅
患者，女，72 岁，2016 年 4 月 6 日初诊。患 者于 2004 年经体检发现空腹血糖 9. 8mmol/L、餐 后 2 小时血糖 17. 8mmol/L，进一步经胰岛功能检 查诊断为 2 型糖尿病，曾服用二甲双胍等口服降糖 药控制血糖，血糖控制良好。2007 年 11 月因血糖 控制不佳，降糖方案调整为优泌林 70/30 皮下注 射，现优泌林 70/30 早 16IU、晚 12IU，空腹血糖 6. 0 ～ 7. 9mmol/L，餐后 2 小时血糖 10. 0mmol/L。 近 2 周以来，患者倦怠乏力、烧心、胃痛、腹胀 痛、腹泻加重，伴食少纳呆、失眠，欲求中医药治 疗前来就诊。刻下症见: 面色黄暗无光泽，倦怠乏 力，头晕，口干不欲饮，胃中嘈杂、反酸烧心、腹 部痞塞胀满，畏寒肢冷，食欲减退，易饥不欲食， 入睡困难，寐后易醒，大便溏泄，每日 5 或 6 次， 排便不净感，尿黄，舌质暗红，舌体胖大边有齿 痕，舌苔黄腻，脉弦滑。近 3 个月体重下降 3kg。 既往高血压病 3 年，现服用厄贝沙坦片 150mg/日， 血压控制良好; 糖尿病非增殖性视网膜病变 1 年; 脂肪肝、反流性食管炎 9 年; 大肠多发息肉钳除术 后 3 个月。其兄为 2 型糖尿病患者。辅助检查: 2016 年 4 月 2 日尿常规: pH 值 5. 0，尿 比 重 1. 025，尿糖 ( － ) ，尿酮体 ( － ) ，尿蛋白 ( － ) ， 白细胞 ( + ) ; 肝功能未见异常; 糖化血红蛋白 10. 6%。中医诊断: 消渴病，痞满; 辨证为脾虚胃 热，气机升降失调，夹瘀夹湿。西医诊断: 2 型糖 尿病，糖尿病非增殖性视网膜病变，高血压病，脂 肪肝，反流性食管炎，失眠。治法: 辛开苦降，攻 补兼施，佐以活血、祛湿。方药: 半夏泻心汤加 减。药物: 党参 10g，法半夏 9g，黄连 6g，黄芩 15g，干姜 10g，大枣 6 枚，丹参 30g，葛根 30g， 虎杖 10g，三七粉 4g ( 冲服) ，金钱草 15g，石苇 10g。28 剂，水煎服，每日 1 剂。胰岛素方案不 变; 厄贝沙坦片继续服用。患者服药 4 周后乏力疲 倦减轻，腹胀、反酸、烧心、胃脘部嘈杂基本消 失，纳眠改善，大小便调。自测空腹血糖 6. 0 ～ 7. 4mmol/L，餐后 2 小时血糖 7. 0 ～ 8. 0mmol/L， 血压 120 ～ 130/80mmHg。继续以该方调理 4 周， 诸症消除，血糖基本正常，糖化血红蛋白 6. 7%。 后胰岛素逐渐减停，改用瑞格列奈片 0. 5mg 口服，每日 3 次，配合补脾益肠丸善后。随访至今，病情 平稳。
按语: 糖尿病属中医学消渴病范畴，传统观点 认为其主要病机为阴虚燥热，治疗上以清热润燥、 养阴生津分上、中、下三消辨治。随着消渴病认识 的深入和降糖药物的应用，糖尿病的自然病程发生 了很大改变，传统三消辨证已不能满足本病现代病 机本质的变化。许多医家结合临床实践，认为脾胃 功能失调是消渴病发病的重要病理机制，程益春教 授更是明确指出脾虚致消、理脾愈消 ［27 ］ 。我们认 为，糖尿病发病与脾胃功能失调、气机升降失常、 脾虚胃热密切相关。半夏泻心汤升降同施、寒温并 用、虚实共调、润燥兼顾，为调理脾胃有效方剂， 因而临床常用半夏泻心汤辛开苦降调理脾胃治疗本 病。本案患者就诊时乏力疲倦、头晕、腹胀下利、 畏寒肢冷、食欲减退、体重下降，提示年迈体虚， 病程日久脾阳虚损，健运失司，脾气不升，气机升 降失调; 口干不欲饮、大便排不净感，提示中焦虚 弱，痰湿内生; 胃中嘈杂、反酸、烧心、口干、易 饥，提示胃热; 入睡困难，寐后易醒 ， “胃不和则 卧不安” ，不寐与脾胃功能失调有关; 舌暗红胖大 边有齿痕，舌苔黄腻，脉弦滑，结合其他表现，病 机为脾胃功能失调，脾虚胃热，气机升降失调，同 时兼夹血瘀为患，遂以半夏泻心汤加减调理脾胃治 疗。患者小便黄、尿常规显示有白细胞，提示脾虚 失运，湿邪内生，郁而化热，膀胱气化失司，故而 加用金钱草、石苇清热利湿通淋。气为血帅，脾胃 不足，气血生化无源，气虚血瘀，加之脾失健运， 痰湿内生，阻碍气机升降，均可导致血瘀，血瘀证 为糖尿病并发症的重要病理机制，常贯穿于糖尿病 的始终。患者舌象暗红，且已存在糖尿病视网膜病 变，均提示血瘀为患，故而加用丹参、葛根、三七 粉、虎杖活血化瘀祛痰湿。药后患者诸症减轻，胰 岛素减停，提示方证对应，切合病机要害。
6 小结
脾失健运，气机升降失调，脾虚胃热，是糖尿 病发病的重要病机之一，可以辛开苦降调理脾胃治 疗本病。半夏泻心汤为张仲景所创 “辛开苦降法” 的代表方剂，组方寒热并用以调脾胃阴阳，辛开苦 降以复脾升胃降，补泻兼施以调脾胃虚实，切合糖 尿病虚实夹杂，标本同病，以脾失健运、气机升降 失调、脾虚胃热为特点的病机。临床用之，收效颇 佳。其方证特征为心下痞，但满而不痛，或呕吐， 口干不欲饮，肠鸣下利，尿黄，舌苔薄黄而腻，脉 弦滑无力。半夏泻心汤证患者面色多黄暗、缺乏光 泽，体型偏胖，常伴有咽喉部异物感，口内常有涎 沫或口内黏腻不爽，还可伴有乏力消瘦、四肢倦 怠、失眠。鉴于半夏泻心汤治疗多种消化系统疾病 具有较好疗效，患者可同时兼有腹胀、腹痛、反 酸、烧心等消化道症状。目前半夏泻心汤治疗糖尿 病的作用机制研究较少，结合文献资料显示，半夏 泻心汤可能通过调理脾胃、改善胃肠功能，进而调 节胃肠内分泌激素如 GLP- 1 水平、改善肠道菌群 和胰岛 β 细胞功能，从而达到调节血糖以及改善 临床症状的效果，其作用机制值得进一步研究。
来源：中医杂志 作者：史丽伟 杜立娟 倪青
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