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三、膀胱腔内肿瘤


(一)概述

膀胱腔内粘膜所发生的肿瘤中,除膀胱肌层及浆膜层发生的肿瘤须按以往外科治疗外,由于整个膀胱发生的肿瘤以膀胱腔内最多,而肌层向外及浆膜层发生的肿瘤很少。因而重点介绍膀胱内的病理、发病机制、临床表现、诊断及不经腹壁切口进行膀胱镜下的激光治疗。

临床上膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一,在泌尿外科中,50%血尿病人由膀胱肿瘤所致,仅次于阴茎癌。此类肿瘤,男女患病率约5:1。50岁上老年人多发病,大多数为单发膀胱肿瘤,多发性膀胶肿瘤约16%~25%。按膀胱上皮细胞性肿瘤分类包括:乳头状瘤、乳头状癌、鳞状上皮细胞癌及腺癌。而其中乳头状瘤和乳头癌发病率约占89.5%,鳞状上皮细胞癌占10%,腺癌发病率仅为0.5%。非上皮细胞性肿瘤极少见。大多数肿瘤呈腔内生性肿瘤,除外浸润型膀胱癌,因而按其发病改变,临床采用激光治疗各类型膀胱肿瘤约80%~90%可直接于膀胱镜下治疗,其优点在于病人可保留完整的空腔器官,且治愈率高,是一种新的外科治疗方法。

1、病因与发病机

(1)局部的慢性刺激 在发生癌瘤之前有慢性感染,尿路梗阻及膀胱结石史。长期弊尿,使尿液不能及时排出,尿内有害物质刺激膀胱粘膜引起。因而认为膀胱癌与局部刺激有关。

(2)职业因素 如驾驶员长期接触含汽油。文献报道其发病率要高出常人1.5~2倍。此外染料工人中长期接触苯胺类化合物,在肝内与硫酸或者葡萄糖酸联合,经尿排出并受尿内β-葡萄糖醛酸作用,产生一种致癌物——原胺基酚,直接刺激膀胱粘膜引起肿瘤。而且证实膀胱肿瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。

2、膀胱瘤病理分期 其病理变化和发展进程分:

(1)刺激期 表现为膀胱粘膜充血,血管扩张及点状出血。

(2)肿瘤期 为带蒂乳头状瘤及广基乳头状瘤常见。

(3)恶化期 主要在乳头状瘤的基础上发生恶变。文献资料统计约有2/3的乳头状瘤,最终恶化为乳头状癌或者浸润性癌。

3、形态分类

(1)带蒂的乳头状瘤 是临床上最多见的肿瘤形式之一,可占70%以上。

(2)结节性广基之肿瘤 是比较恶性的肿瘤,占26%以上。

(3)弥漫性浸润性肿瘤 是临床上最为恶性的肿瘤约2.2%以上。

4、膀胱癌一般分为四期  Ⅰ期;肿瘤仅限于粘膜层。Ⅱ期;肿瘤突破粘膜下层而侵入肌层;Ⅲ期;肿瘤侵犯于全膀胱壁,直至膀胱周围;Ⅳ期;肿瘤已侵犯至盆壁,而且已固定。一二期膀胱癌最适于膀胱镜下激光手术治疗,而且治疗收效较好。三四期膀胱癌用激光按外科手术直接切除,优点在于从皮肤切开进入盆腔内手术径路干净,无出血或出血甚微。进入盆骨暴露癌灶及切除始终用激光刀切割,具有手术切割的功效,又有高温杀死肿瘤细胞的热疗作用,处理方法可参照外科手术操作方法。切记,如开腹手术治疗膀胱癌,行转移淋巴结清扫时,调小功率,用光刀分离比较安全。

5、膀胱癌转移途径

(1)淋巴结转移 文献资料记载膀胱癌经淋巴结转移的死亡病例约1/3。而最常累及的是淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。锁骨上区淋巴结有转移的较少。

(2)血行转移 晚期即四期病例常见,可经血流转移到肝、肺、骨等。

(3)直接浸润 癌细胞直接浸润至附近的前列腺、尿道直肠等器官。

(4)手术中肿瘤细胞的移植 据报告在手术中由于操作,约计10%的病例肿瘤细胞种植入伤口而引起复发。直接浸润和肿瘤细胞的移植的转移以往手术切除剥离较困难,特别是深部邻近器官复杂的部位,要大范围的彻底分离切割癌组织更困难,因而术后功能恢复及缺损是一大难题。外科常规切除肿瘤的原则是超癌灶大范围切除,其理由是避免肿瘤细胞残留复发。用激光刀手术,相对来说比常规刀片切除较为有利。激光刀不同于高频电刀,高频电刀切割时切口两边组织坏死较多,激光刀切口两边组织坏死轻微,作者根据乳腺癌等用光刀始终切除瘤体,按照切除缝合观察损伤小、伤口直接愈合,与常规外科手术基本结果相同,而且光刀手术疗效不亚于以往操作法。手术中高频电刀不能连续切割,激光刀可以任选连续切割方式,且切割中将2mm以下血管及淋巴管彻底凝固封闭,同时光刀的高温作用使癌细胞死亡。

6、临床表现

(1)血尿 最常见的是无痛性血尿,约占90%,而且大量肉眼所见血尿为多数,呆呈持续性或间歇性,时轻时重。血尿的量与肿瘤的位置及大小相关,而与肿瘤的恶性程度无关。因而在临床工作中,提示对于50岁以上血尿患者,要考虑有膀胱肿瘤的可能,应详细检查,以免误诊。

(2) 膀胱刺激症状 合并有排尿不畅及尿路感染。临床上常出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。易于一般慢性膀胱炎混淆。须与非特异性膀胱炎及结核膀胱炎相区别。

(3) 排尿困难 多见于出血量多,血凝块阻塞尿道所致。肿瘤位于膀胱颈部,当排尿时肿瘤阻塞于膀胱出口处致使排尿困难和尿流中断。

(4)贫血及全身恶液体质 主要见于第四期病例。由于出血时间长,或肿瘤阻塞输尿管口而致上尿路积水,感染引起肾功能损害出现尿毒症及肿瘤转移,致使身体物质消耗、失衡。

7、诊断 根据以上临床表现可做脱落细胞检查,特别是无痛性血尿患者应高度重视。检查的方法很多,但最可靠的方法是做膀胱镜检查,不仅能在直视下观察肿瘤的部位、大小、数目,而且还可以观察与判断肿廇的性质和进行活组织检查,并可把膀胱镜下的病变拍照及进行电视监控、录相、以供会诊等应用。X光造影检查,主要有排泄性肾盂造影,以了解肾脏功能,上尿路有无肿瘤、积水结石等病变,也同时排除膀胱肿瘤来自肾脏及输尿管的可能性。逆行性肾盂造影主要是了解并排除上尿路的病变。但主张对已经确诊的膀胱肿瘤患者。不做逆行性肾盂造影,以免因插入造影剂管引起肿瘤向上种植。其它检查方法有膀胱动脉造影、尿内乳酸脱氢酶活力测定及气钡造影等。

8、治疗 镜下激光治疗应选择病例,原发性膀胱癌根据分期以一、二期治疗最佳,三四期治疗以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除术,应视癌肿体积浸润程度,转移程度选择。常规用电烙术在暴露膀胱后,切除部分或行转移浸润癌灶切除术者以激光刀为佳。整个手术程序外科手术操作相同。

(二)激光术前准备

术前24小时备膀胱镜,用10%福尔马林液消毒待用。检查Nd:YAG激光,输出正常,光纤无断裂、光纤头削去外保护层约2~3mm/病人术前应常规进行心肺检查,了解有无心血疾病及感染等,并做好治疗前、中、后的处理。

麻醉:患者膀胱镜上治疗主要用局麻,常用止痛润滑胶。

(三)激光手术

术前嘱患者排尽膀胱内尿液,特别是出血多者,未排出体外,在插入膀胱镜后难以冲洗出血凝块,很容易堵塞镜内腔道。患者取膀胱截石位,消毒外阴(常用0.1%~0.2%新洁尔灭液冲洗外阴),铺无菌洞巾。并用冲洗用生理盐水冲洗膀胱镜腔内外。将止痛润滑胶由尿道外口注入,男性,左手捍住外口,右手由龟头向后尿道膀胱内捏挤排入。5分钟后,膀胱镜外管插入内芯缓慢进入膀胱内。在进入膀胱腔后取出内芯,并排出膀胱腔内尿液。再放入纤维镜,接冲洗用水,仔细观察膀胱内病变,按膀胱镜检查法检查,找到癌灶病变后,由活检孔导入Nd:YAG激光光纤,用脚踏开关控制激光输出,助手或巡回护士调节好需要的激光功率,常用功率80W,要视肿瘤的内型及大小来改变激光功率。

镜下视癌灶形状不同治疗的方法各异。乳头状瘤型,光刀直接进入基底部,高功率输出激光,插入以平行于膀胱粘膜为佳,输出方式为连续,常用80W功率约5~10秒。在进入基底部时先输出激光,才能将光纤插入肿瘤内。整个基部要连续插入数次,彻底破坏掉外生性乳头状瘤,基部以上肿瘤高功率输出激光,彻底破坏肿瘤组织。开始治疗先从基部,逐渐向乳头部扩展,以乳头状瘤组织彻底变性即由红色转变为青紫色,不必马上剥离。

结节性广基肿廇:肿瘤位于粘膜层及粘膜下层。由于肿瘤呈结节,基部较广,激光与肿廇面相接触,起动激光并直接照射,根据结节大小,输出功率不断改变。突出结节,光刀插入肿瘤结节内1~2mm,输出时间约3~5秒,使肿瘤缺血。连续累计照射除表面直接被光切割外,基底产生高热,并向四周形成热扩散,受热作用,癌细胞变性坏死、脱落。激光照射面超越肿瘤结节3~5mm。手术中,不同方向部位的膀胱肿瘤,应随时改变膀胱镜的方向。同时手术中充分照射完整个肿瘤区,其中心部位接受的激光能量相对要高。手术治疗产生大量烟雾,可经脚控吸引器排出,冲洗膀胱及镜头积液多,病人主诉过胀时,打开排液阀,将其排入台的污物桶内。300~500mL膀胱液在病人感染轻微尿胀,尽可能承受时间长些,因为激光治疗时,膀胱腔内产生温度较高,常规约50度以上,热能向膀胱壁周边传导,可形成非光切式的热疗作用,而膀胱正常组织的此温度以睛无细胞变性及坏死。需要说明的是,膀胱肿瘤经激光治疗后不必马上把坏死组织剥离取出。重点为带蒂乳头状瘤其蒂以上组织治疗中用大功率激光把肿瘤破坏。术后二周的恢复期内肿瘤组织坏死,液化并脱落;如果膀胱乳头状瘤大,激光可以直接将其汽化,达蒂以下基部不能汽化。5年生存率达86%以上。

手术结束时,反复冲洗膀胱腔,仔细观察膀胱壁有无微小肿瘤及治疗的肿瘤是否彻底。无病灶发现时退出膀胱镜。

(四)术后辅助治疗

包括在激光后提高机体免疫力的支持治疗和术后的化学药物治疗。

1、提高机体免疫力的支持治疗 在于术后扶持机体抗病力,术中由于膀胱镜下激光手术均是无菌操作,一般术后合并感染率低,抗菌治疗可不用。为防感染发生给予预防性治疗。支持疗法中,应让手术部位组织尽快修复,加大维生素C用量,常用每日4~6克,静脉滴入并有增强抗病力作用。给予能量合剂等,视病人机体情况改善治疗,除镜下激光手术治疗外,还可给予白细胞介素等生物基因疗法。

后病人在康复期辅助中药治疗,常用治癌方剂有龙蛇羊泉汤(龙葵 白英 土茯苓 白花蛇舌草各30克 蛇毒15克 海全沙12克 灯心草 威灵仙各10g,水煎取汁,每日1剂分2~3次服,可长期服用。亦可每周服2剂),加味五苓散猪苓 茯苓 白术  生黄花各15g 泽泻 海金沙 海藻各18g 桂枝10g 生地榆 生薏米 白花蛇舌草各30g,水煎,每日1剂,每剂煎取药液600mL,分3次服,40日为1疗程。疗效不满意坚持服汤剂。疗效较好者可以原方五倍量制成散剂,每天早晚各服1次,每次10g,白开水送下。治疗期内忌食无鳞鱼、动物头蹄肉等。使用方剂应根据病人临床表现辨证加减),扶正解毒膏西洋参30g另煎加膏内 白及 蛇舌草 半枝莲各150g 蒲公英 紫花地丁土茯苓 花粉 苡仁 猪苓 黄花 龟板 桑椹 女贞子 旱莲草 金樱子各120g 石见穿 蚤休 山慈姑(去皮矾小沧,滤干) 白敛 海藻 生地 枸札 何首乌各90g 天冬 莪术浸泡)各60g 人中白30g,前汁去渣,加糖3斤收膏做丸。每日早晚用开水冲服1汤匙可长期服用,1~3个月可收效)。同时,配合功坚化癌丸,每日早晚开水吞服15丸。

攻紧化癌丸组方:琥珀 穿山甲(炮枯) 白及 露蜂房(焙枯) 各60g 乳香 没药去油) 全蝎 土鳖 干蟾(焙枯蜣螂(焙枯 各30g 熊胆 雄黄各20g硼砂15g 皮10g蜈蚣10条 麝香 蜗牛 血各6g 胎盘5个(水洗保留血筋,文火焙枯)。除麝香冰片外,余药共研细末,炼丸如梧子大。主要适用于各种泌尿生殖系癌肿。刺猬毛藤汤(刺猬皮 地鳖虫各10g 白毛藤 半枝莲 仙鹤草各30g 石苇 大蓟 小蓟各15g,加减变化使用,如热毒盛加土茯苓龙葵蛇果草湿热盛加知柏地黄汤小便淋涩甚或尿闭者加知母黄柏肉桂。水煎,每日1剂,分2次服)。蜀葵煎剂(干蜀葵40g或鲜蜀葵全株10g。煎汤口服,1日2次。症状基本消失后,改用干蜀葵花10~20个泡饮服。主要适用于膀胱癌)。地榆煎剂(地榆炭100g 食500mL,共煎汁取300mL。每日1剂,分次服完,每次服药量不限。此方经过滤及高压灭菌后亦可作为膀胱灌注用,每次20~40mL。

其它组方配合应用的有:斑蝥制剂:①斑蝥鸡蛋:即每个鸡蛋内放1~3人我头、肢的斑蝥,烧熟后去斑蝥每日服1~2个。②复方斑蝥丸斑蝥15g 猪苓 大黄各25g 人参20g。先用50长白浸泡斑蝥24小时,加温60度10分钟,过滤去渣取药汁150mL;以且再将大黄猪苓人参研成细末,把斑蝥酒与药粉混合搅拦,然后用鸡蛋清调之,制成绿豆大丸子,干燥备用。每日服3次,每次服5粒。扶正祛邪内服汤方:结合辨病辨证选用白花蛇舌草 山豆根  夏枯草 土茯苓 苡仁 半枝莲 黄芪 丹参 黄柏 五加皮 当归等药组成肯有抗癌,提高免疫力功能。

2、化学药物治疗 膀胱癌的非手术疗法除中药治疗外还可配合化学药物治疗。化疗主要以激光手术后配合膀胱内灌注治疗。由于化疗药物对机体的副作用较大,膀胱内灌注治疗可以大大减轻其药物的毒性反应,而且保留时间可依病人耐受处长。常用的药物有:①噻替哌 先排空膀胱后,经导尿管或直接经尿道注入60mL生理盐水内溶有60mg的噻替哌溶液,注射完后病人采取对肿瘤灶治疗的有效体位,或取仰、俯、侧卧位各15分钟或30分钟,以保证药液与肿瘤有足够时间接触。②放射菌素-D用放射菌毒-D1mg溶于30~60mL0.9%N.S.与第①方法同用。每周1~2次。③5-Fu(氟尿嘧啶)既可行膀胱内灌注也可经血管行全身应用。5-Fu对晚期肿瘤48%~60%仍有疗效。复发的肿瘤仍可应用。灌注用5-Fu500mg溶汙60mL0.9%N.S.按前二方法应用,每周1~2次。④喜树 20mg溶于60mL0.9%N.S按前法应用,每周1~2次。文献报道临床应用噻替哌和喜树疗效较好。主要是噻替哌为一种多能羟基物质。具有类放射作用,特别对乳头状瘤疗效明显。应用以且使肿瘤细胞发生化学性炎症及退行性改变,而后脱落,正常上皮细胞增生。喜树可以预防肿瘤复发。

局部用药灌注时应注意事项有:①治疗前要检查血象;②灌注药物时要保护阴茎及周围的正常皮肤,以防药液与皮肤接触后引起皮炎;③药物注入膀胱后应保留一小时以上,同时采用适合肿瘤所在侧的卧位,使药物能够充分发挥作用。


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